每日經濟新聞
2025-10-09 10:45
“對于醫生薪酬體制改革，現在的問題不是醫生診療積極性不高，也不是醫生不愿意提供服務，而是醫生過于追求更多服務與更高費用，這在宏觀層面導致醫療效率過低。”
復旦大學公衛學院衛生經濟學教研室主任應曉華教授在接受第一財經專訪時提到了這一觀點。
近日，應曉華等發表了一篇題為《國際醫生薪酬模式及對中國的啟示》的文章。文章稱，從國際上來看，醫生收入均顯著高于同時期該國社平工資，為社平收入的1.5~4倍，而相關調研顯示，中國公立醫院醫生年平均薪酬處于該區間內，2020年時達到我國社平工資的2.1倍，但他們的固定薪酬平均占比不到五成，其中一線城市固定薪酬比例不到三成。
應曉華認為，當前我國公立醫院醫生收入結構主要取決于績效，績效考核又以醫療為中心，這既不符合以健康為中心的改革理念，也容易誘導不合理的“大處方”“大檢查”、分解住院等行為。僅僅依靠院長年薪制改革不足以解決這些問題。為實現醫療服務的公平、可及，深化以公益性為導向的公立醫院改革，建議在確保醫院可支配收入穩中有升的背景下，實施醫生年薪制，將醫生薪資結構中的固定薪資占比逐漸提高到60％~80％。
國家衛健委近日也重申,“逐步提高基礎薪酬等相對固定的穩定收入占比并建立動態調整機制”“研究推進動態縮小機構之間薪酬差距”。
強化固定收入為主的混合薪酬制，弱化經濟激勵導向
9月底，國家衛健委在一份對全國人大代表的建議答復中提到，為深化以公益性為導向的公立醫院改革，“鼓勵公立醫院結合本單位實際，采取多種方式自主確定更加有效的分配模式，在基本工資和國家統一規定的津貼補貼基礎上，優化基礎性績效工資和獎勵性績效工資比例，逐步提高基礎薪酬等相對固定的穩定收入占比并建立動態調整機制”。
長期以來，我國公立醫院實施“崗位績效工資制”，醫務人員薪資由崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼四部分組成。其中，崗位工資和薪級工資為基本工資，績效工資一般可細分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分。
根據前述研究文章，一項2021年開展的行業調研顯示，2020年，全國公立醫院固定薪酬所占比例約為41%，一線城市固定薪酬比例僅為29%左右，較非一線城市低15個百分點；三級醫院固定薪酬比例約為36%，較二級醫院低8個百分點。薪酬差異方面，不同區域的薪酬差異較大，2020年上海市醫院醫生平均薪酬最高，約為35萬元，最低的城市僅為5萬元左右；不同級別醫院薪酬差距較大，三級公立醫院年平均薪酬約為二級的1.9倍；不同職稱的醫生薪酬也存在差異，正高職稱薪酬約為初級職稱的1.8倍。
近幾年，伴隨各地落實“兩個允許”，深化薪酬制度改革，維護公益性、調動積極性、保障可持續性的公立醫院運行新機制逐步建立。但截至目前，第一財經根據公開披露和采訪了解到，多地公立醫院醫生薪酬結構仍以績效為主。
在浙江，臺州衛健委主任王丹今年4月在《中國衛生》雜志上刊文稱，對公立醫院人均工資實施限高托低政策，落實“兩個允許”，在當年收支平衡范圍內，年人均績效工資增長可達上年度當地在崗職工工資增長率的200%，但人均工資水平控制在其他事業單位的2倍以內。2024年全市公立醫院人員支出占比提高到44.26%，公立醫院人員薪酬中固定收入部分的比例提高到37%。
“目前，我國醫生薪酬結構失調，固定薪酬占比較低，醫生收入主要取決于績效，其行為易受績效指標影響。”在應曉華看來，薪酬作為最重要的激勵，是影響醫生行為的關鍵要素。當醫生績效考核以醫療服務為中心，關注服務類型、數量、費用等，這樣的激勵機制會引導醫生追求更多服務與更高費用。
“可能醫生群體乃至社會公眾都忽略了一個事實：除了少數靈活就業從業者，大多數職業人員收入，尤其是公務員、教師等非營利機構工作人員收入，均是以固定薪資為主。國際經驗也表明，以固定薪酬為主的薪酬模式（如英國、瑞典）更有利于保證公立醫院實現社會責任。”應曉華說。
所謂“以固定薪酬為主”，應曉華認為，就是固定薪酬占比參考國際經驗逐漸達到60%~80%，在此背景下，留出績效獎金激勵的空間，構建“基礎工資+有限績效”或“基本工資+小比例績效獎金”的結構。
一種業界觀點認為，以固定薪資占據主導的醫生年薪制下，會導致“激勵洼地”。
對此，應曉華認為，公共政策不可能十全十美，任何改革首先要明確關鍵問題及改革目的。“當前，公立醫院改革核心是強化公益性，改善服務的公平可及，緩解看病貴、看病難，醫生薪酬體制改革恰恰是要減少醫生對于服務量和服務費用的過度追求，提升服務適宜性，改善宏觀效率。站在病人的角度，也不會希望醫生一直疲于增加手術量，甚至‘半夜做手術’成為業界常態。”
醫生收入增長會滯緩嗎？
相較于醫生年薪制，目前公立醫院薪酬體制改革中更常見的是采取“院長年薪制”。這一改革典型是三明醫改，2012年，福建省三明市首次推行院長年薪制。
“三明模式”下的年薪制，院長年薪由財政全額保障，與醫院收支脫鉤，同時設置公益性考核指標，包括患者滿意度、費用控制、學科建設等。三明市將院長年薪的60%與公益性指標掛鉤后，藥品耗材占比顯著下降，2013~2020年從60%降至30%。
近一年多以來，院長年薪制在全國多省整體加速推進。
5月19日，上海市衛健委等八部門印發《2025年上海市深化醫藥衛生體制改革工作要點》，在“深化以公益性為導向的公立醫院改革”部分中提出，指導中山、瑞金兩家高質量發展國家試點醫院深化薪酬分配制度改革；研究探索公立醫院黨政領導班子、職能部門負責人年薪制。
相比之下，醫生年薪制的推廣仍面臨質疑。
質疑背后的關鍵原因至少有二：一是醫生收入與醫院收支密切相關。近年來，多重原因下，多地公立醫院可支配收入下滑，這引起醫生群體擔憂“以固定薪資為主”的背景下，“醫生收入增長停滯”；二是院方擔憂因實施年薪制而導致高水平醫生勞務價值無法充分體現，進而造成高端人才流失。
“所以實施‘以固定薪資為主’的醫生年薪制，首先應達成一個共識并落實一個保障。一個共識即固定薪資水平如何厘定，一個保障即公立醫院可支配收入不會下降。”應曉華說。
在我國，公立醫院收入主要來自政府投入、醫保補償和個人支付，以及其他收入。醫院收入中的一部分作為醫務人員的薪資來源。
應曉華表示，要保持醫院籌資的穩定性，尤其是財政投入、醫療服務收入部分的相對穩定，才能保證醫院可支配收入的穩定性，這也是醫生薪酬相對穩定的前提。
具備充足的可分配資源，一是需要醫療服務價格繼續調整，尤其是解決如一般掛號費偏低等問題；二是在薪資體系改革、醫保支付改革等引導下，提升醫療服務合理性，降低醫療浪費，減少醫療費用。國際研究顯示，醫療費用中有20%~30%為浪費，我國也有較大的費用節約空間。
落實“兩個允許”政策，“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的政策效果，是國家衛健委近年來深化薪酬制度改革中的重點部署。應曉華認為，該舉措的落地執行與效果，還需人社部等多部門的協同，同時，也要權衡在編人員與非編人員利益。
此外，應曉華提到，醫生薪酬水平和增速應與區域內經濟發展水平和社會平均工資相關聯。在我國，公立醫院獨立核算、自負盈虧，不同機構間收入差異過大，籌資不穩定。目前，我國醫生薪酬呈現顯著的區域與崗位失衡，不同地區醫生年均薪酬在5萬~35萬元不等，兒科、全科等崗位收入偏低，但這些醫生的工作內容或和對健康改善的貢獻情況類似。
他認為，同樣是在經歷了長達10年以上教育和培訓周期后，才得以執業，經濟欠發達地區的醫生們應獲得與經濟發達地區同類同級別醫生們類似的收入水平。建議在財政投入中明確中央財政對于中西部地區醫生收入的補償職責。
針對不同年資、不同科室的醫生，收入差距也不宜過大。應曉華表示，資深醫生和年輕醫生之間的收入可以在固定薪資中有所不同，但在績效薪資中也不應有過大差異；至于不同科室醫生，他們的職責業務不一樣，但培訓時長、勞動力成本以及對健康價值的貢獻率相仿。目前科室之間的醫生收入不同主要緣于科室業務收入的差異。
今年以來，針對兒科、精神科等緊缺專業，一些地區公立醫院加大薪酬改革中的傾斜力度，推動更多醫學人才加入相關科別。但應曉華提示稱，這種薪資激勵的模式，其必要性和效果均待進一步評估。
“以兒科為例，近年來，部分一二線城市人口出生率出現明顯下降，而這些地區往往又是高衛生資源地區，當地兒科醫生的工作并不飽和，其收入下滑與業務量下滑有關，‘增加固定收入的結構性占比’比‘增加績效收入中的結構性傾斜’更公平也更有效。與此同時，當前的兒科資源緊缺實為人力資源配置的不均衡而非總量上的缺口。所以，更有針對性的解決之道是提升邊遠地區或者兒科醫生稀缺地區的兒科醫生收入水平。”應曉華說。
國家衛健委在前述對全國人大代表的建議答復中也提到，研究推進動態縮小機構之間薪酬差距；逐步縮小公立一、二、三級醫療機構之間醫務人員的績效工資水平差距。
